logo Van der Woude de Graaf Advocaten

Steeds meer verzekeraars korten ouders ten onrechte op zorg voor hun kind omdat die 'gebruikelijk' zou zijn

Regien de Graaff & Gerrit Jan Pulles

Een onterechte straf voor het verzorgen van hun kind. Zo ervaren veel ouders het optreden van hun zorgverzekeraar. Steeds meer verzekerden die al geruime tijd een PGV verzorging en verpleging ontvangen, en naar tevredenheid besteden, krijgen te maken met fikse kortingen op de geïndiceerde uren omdat er “gebruikelijke zorg” zou zijn geïndiceerd door de wijkverpleegkundige. 

Gebruikelijke zorg, ofwel zorg vanuit het eigen (cliënt)netwerk, is geen wettelijke term. Toch wordt hij veel gebruikt. Verzekeraars definiëren deze zorg als zorg die naar algemeen aanvaardbare opvattingen, en op basis van de belasting en belastbaarheid van het netwerk binnen de zorgsituatie van de betrokkene, in redelijkheid mag worden verwacht van de huisgenoten van de verzekerde. Tot die huisgenoten worden (in elk geval) gerekend de partner, ouders, en inwonende kinderen.

De praktijk laat zien dat verzekeraars dit criterium aangrijpen om stevig te snoeien in de zorg die door ouders en partners wordt verleend. Vaak zonder goede motivering. Ouders met ernstig gehandicapte kinderen, die de vaak belastende en uitputtende verzorging en verpleging op zich nemen en daardoor geregeld niet meer buitenshuis kunnen werken, krijgen dan te horen dat de zorg voor hun kind inherent is aan hun taak als ouders. Zij worden daarom geacht die zorg voortaan gratis te verlenen.

De verzekerde kan deze zorg ook niet bij formele zorgverleners inkopen. Als iemand uit het netwerk van de cliënt de zorg kan verlenen, is de zorgbehoefte immers (volgens de verzekeraar) vervuld, en hoeft de verzekeraar niet meer tot vergoeding van die zorg over te gaan.

Het spreekt voor zich dat deze nieuwe koers van de zorgverzekeraars een flinke strop betekent voor ouders, partners en/of huisgenoten die de verzekerde verzorgen en verplegen. Eerst en vooral is de strop van financiële aard. Omdat het netwerk geacht wordt de vaak intensieve zorgbehoefte zelf te vervullen, is amper nog tijd en energie over om buitenshuis geld te verdienen. Overbelasting en een burn-out van de mantelzorgers liggen dan ook op de loer.

Wij kunnen dus constateren dat de uitleg die de verzekeraars aan het begrip “gebruikelijke zorg” geven, flinke praktische en financiële problemen kan veroorzaken in een gezin. Los van deze praktische bezwaren, is het de vraag of deze uitleg juridisch houdbaar is. 
Wij hebben inmiddels een aantal zaken over gebruikelijke zorg aangebracht bij de SKGZ en de civiele rechter. Daarin vragen we om een juridische toetsing van de houdbaarheid van de wijze waarop verzekeraars snijden in de geïndiceerde uren omdat van gebruikelijke zorg sprake zou zijn. We betogen daarin ook krachtig voor onze cliënten dat verzekeraars niet op deze manier mogen snijden.

Het staat helemaal niet vast dat alle ouderlijke zorg gratis zou moeten worden verleend, enkel en alleen omdat ouders nou eenmaal voor hun kinderen horen te zorgen. Het lijkt ons veeleer logisch om aan te knopen bij het begrip “gebruikelijke zorg’ zoals dat onder de voormalige AWBZ werd gebruikt. Op grond daarvan werd gekeken of een kind meer zorg nodig had dan een gemiddeld gezond kind van dezelfde leeftijd. Als dat zo was, werd de bovengemiddelde/bovengebruikelijke zorg vergoed.

Een dergelijke benadering moet naar onze mening ook onder de Zorgverzekeringswet worden gehanteerd. Daarmee wordt immers een evenwicht getroffen tussen de verplichtingen die alle ouders hebben om hun kind te verzorgen, en de noodzaak om een vergoeding te ontvangen voor de tijd die ouders moeten besteden aan de bovengemiddelde zorgvraag van hun kind. Wij maken ons in de procedures die wij voor onze cliënten voeren hard voor dat standpunt. 

Neem voor meer informatie contact op met mr Regien de Graaff of mr Gerrit Jan Pulles.

Contact details

Willemsparkweg 31
1071 GP, Amsterdam

Postbus 76076
1070 EB Amsterdam

tel: 020-676 66 90
fax: 020 - 676 66 95
email: info@woudegraaf.nl