logo Van der Woude de Graaf Advocaten

CIZ moet zorg toekennen die nodig is

Dat heeft de Centrale Raad van Beroep (CRvB) bepaald in een zaak waarin mevrouw K., samen met ons kantoor heeft aangevoerd dat het zorgzwaartepakket (ZZP) niet groot genoeg is om de noodzakelijke zorg te geven. Hoe zit het precies?

In de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) is geregeld op welke langdurige zorg mensen recht hebben. De AWBZ maakt onderscheid tussen zorg thuis en zorg met verblijf. Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) bepaalt op welke zorg iemand recht heeft.

Heeft u zorg met verblijf nodig, dan krijgt u een zorgzwaartepakket (ZZP). In het ZZP staat welke soort en hoeveel uren zorg en ondersteuning u nodig heeft. In de praktijk bevat het pakket meestal een combinatie van verzorging, verpleging en begeleiding. Omdat niet iedereen evenveel zorg nodig heeft zijn er verschillende ZZP's. Bijvoorbeeld lichte pakketten voor hulp bij de dagelijks verzorging en zware pakketten voor mensen met bijvoorbeeld een ernstige beperking of een zware vorm van dementie.

Soms zijn deze pakketten onvoldoende om de nodige zorg mogelijk te maken. Toch wordt daar door het CIZ bij de indicatiestelling geen rekening mee gehouden. Ten onrechte vindt de CRvB, de hoogste rechter in dit soort zaken. Ook na een aanpassing van de regelgeving, zal het CIZ de hoeveelheid zorg moeten toekennen die nodig is. Met andere woorden: als het pakket niet toereikend is, dan moeten er uren zorg bij.

De uitspraak is terug te vinden op www.rechtspraak.nl onder nummer BU3825.

Samenvatting van de uitspraak CRvB 28 oktober 2011, BU3825)

Er is voldoende grondslag voor de werkwijze waarbij de indicatiestelling, indien sprake is van een noodzaak tot Verblijf, plaatsvindt in de vorm van een zorgzwaartepakket.

De Raad stelt vast dat de indicatie op grond van de AWBZ met ingang van 1 januari 2011 berust op het met ingang van die dag gewijzigde Besluit zorgaanspraken AWBZ, het gewijzigde Zorgindicatiebesluit en de Regeling zorgaanspraken, zoals die met ingang van die dag luidt. De Raad is van oordeel dat daarin thans, anders dan voorheen - zie de uitspraak van de Raad van 29 september 2010, LJN BO1797 - voldoende grondslag wordt gevonden voor een werkwijze waarbij de indicatiestelling, indien sprake is van een noodzaak tot Verblijf, plaatsvindt in de vorm van een zorgzwaartepakket (ZZP).

De Raad vindt in de met ingang van 1 januari 2011 gewijzigde regelgeving evenwel onvoldoende steun voor het standpunt van CIZ dat zij niet bevoegd zou zijn om additionele uren te indiceren indien de objectieve zorgbehoefte van een individuele verzekerde substantieel afwijkt van die van het cliƫntprofiel dat het best bij hem past. Noch in de tekst, noch in de toelichting op de artikelen 6 van de AWBZ, 2 en 9 van het Besluit Zorgaanspraken AWBZ, 13 van het Zorgindicatiebesluit en 1a van de Regeling zorgaanspraken AWBZ vindt de Raad aanknopingspunten voor het oordeel dat in geval van een indicatie voor Verblijf uitsluitend sprake kan zijn van een aanspraak op indicatie in de vorm van een ZZP.

Voor een aanspraak op additionele zorg valt daarentegen wel steun te vinden in de tekst van artikel 2, eerste en derde lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ Eerstbedoeld artikellid somt de zorgfuncties op waarop aanspraak bestaat en laatstgenoemd artikellid legt vast dat de aanspraak op zorg (slechts) bestaat voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.

Contactgegevens

Willemsparkweg 31
1071 GP, Amsterdam

Postbus 76076
1070 EB Amsterdam

tel: 020-676 66 90
fax: 020 - 676 66 95
email: info@woudegraaf.nl